Radiografía a las Cajas de Salud y a los seguros públicos en Bolivia

Por Rodolfo Huallpa / Fotografía: Urgentebo

¿Cuáles son los problemas que atraviesa el sistema de salud en Bolivia? Puede haber varias consideraciones al respecto, pero una investigación da cuenta de las condiciones en que se encuentran los diferentes centros médicos públicos y del seguro social a nivel nacional, además de las complejidades que surgen al momento de instaurar un Seguro Universal de Salud y cuál sería el entorno propicio para implementar un seguro de estas características.

Para delimitar el ámbito de la investigación realizada por Juan Carlos Capra y Alfredo Párraga, se hace un análisis por separado de las condiciones de los servicios médicos de las cajas de salud y de los seguros públicos, dos realidades que muestran el estado de los servicios sanitarios a los que acceden la mayoría de las y los bolivianos.

Situación de las cajas de salud

¿Cuántas personas están afiliadas a los seguros de salud? De acuerdo con datos del Instituto Nacional de Estadística (INE), hasta 2015 son 4.011.797 bolivianos (37.06% del total de la población) que se encuentran asegurados. Datos extraídos del ex Instituto Nacional de Seguros de Salud (INASES), al 2015, extraen la siguiente información de la cantidad de asegurados por las diferentes cajas de salud.

De esta tabla se extrae que sólo la Caja Nacional de Salud (CNS), hasta 2015, aglutinó a 2,9 millones de personas aseguradas, haciéndola “la que mayores problemas en la calidad de servicio presenta”. De acuerdo con los datos, hay una relación de 0.8 médicos por cada 1.000 personas aseguradas a su institución, cuando lo adecuado es que, al menos, haya tres médicos por cada 1.000 pacientes, según norma internacional. En similar situación se encuentran los seguros sociales universitarios, que cuentan con 0.7 médicos por cada 1.000 afiliados.

Pero ¿cuánto dinero invierte cada caja por asegurado o asegurada? Inicialmente se debe precisar los recursos económicos que maneja cada institución. De acuerdo con una base propia, extraída de los presupuestos de las cajas de la gestión 2015 para la presente investigación, se conoce que la seguridad social manejó 5,5 mil millones de bolivianos para el universo de cuatro millones de asegurados hasta ese año, siendo así la CNS la que mayor cantidad de recursos maneja y la que menos eroga para la atención por persona.

“Estos datos muestran una fuerte diferencia entre el sector público y el privado, lo cual se refleja en la calidad de los servicios a los que acceder unos y otros trabajadores en cada sector. La brecha expresa que el alto nivel de informalidad del empleo en Bolivia ha puesto en una larga crisis al sistema de seguridad social”, se lee en la investigación.

Otro factor para medir la situación del servicio médico es el total de camas instaladas que hay en los centros de salud por cada 1.000 personas protegidas. El de más bajo índice es el seguro universitario, que cuenta con 0.5 camas por cada mil personas aseguradas, le sigue la Caja Nacional con una cama por cada mil asegurados y después está la Caja de la Banca Privada con 1.3. A continuación puede observar una relación de acuerdo con datos  del INASES al 2015.

41 problemas en las cajas

La investigación identifica un total de 41 problemas que aquejan a las cajas de salud en general, que contemplan aspectos no solamente médicos, sino también administrativos y de gestión sanitaria, los cuales impiden una atención médica integral, gratuita y de calidad.

Situación de los seguros públicos

¿Cuántos seguros públicos de salud hay en Bolivia? En la investigación se identificaron cuatro: el Seguro Universal Materno Infantil (SUMI), el Seguro de Salud Para el Adulto Mayor (SSPAM), el Seguro Universal de Salud Autónomo de Tarija (SUSAT) y el Seguro Universal de Salud Autónomo de Beni (SUSA).

El inicio de los seguros parte en 1996, con el denominado Seguro Nacional de Maternidad y Niñez (dirigido a menores de cinco años y mujeres gestantes), posteriormente, en 1999, se instaura el Seguro Básico de Salud (para la atención de carácter promocional, preventivo y curativo para niños, mujeres y población en general) y después aparece y asume la cobertura el SUMI, con el fin de otorgar prestaciones en todos los niveles de atención del Sistema Nacional de Salud y del Sistema de Seguridad Social de Corto Plazo a las mujeres embarazadas desde el inicio de la gestación hasta los seis meses posteriores al parte y a los niños desde su nacimiento hasta los cinco años.

El Seguro de Salud de Vejez nace en 1996 con el propósito de atender las demandas de salud del adulto mayor de 60 años de edad. En 2006, a partir de la ley 3323, se crea el SSPAM para reemplazar al Seguro de Vejez y otorgar prestaciones en todos los niveles de atención del Sistema de Salud al mismo grupo etareo.

En el caso de los seguros departamentales, el SUSAT se instaura en 2008 por la entonces prefectura de Tarija para cubrir la atención médica de la población residente en el departamento y que no está cubierta por el SUMI ni por el SSPAM. En Beni, en tanto, un año antes (en 2007) se crea el SUSA para la población no cubierta por el SUMI, el SSPAM y el régimen a corto plazo de la seguridad social. Está dirigido a la población de entre 5 a 21 años con 150 prestaciones y a la de 21 a 60 años con 14 prestaciones.

Problemas de los seguros públicos

La investigación muestra algunos problemas que atraviesan los seguros públicos, uno de ellos es la falta de un estudio de perfil epidemiológico a profundidad para otorgar las prestaciones médicas, pues éstas responden a un listado de las enfermedades que tienen mayor prevalencia y cuya cobertura es prácticamente urbana y no captura la realidad epidemiológica del área dispersa.

Un segundo problema tiene que ver con el financiamiento fragmentado del SUMI y del SSPAM, que contempla desembolsos del TGN, recursos de la coparticipación tributaria y también del IDH. “Esta fragmentación hace que exista una percepción falsa de que el costo de los seguros tiene que ver solamente con el costo prestacional y no así con los costos de infraestructura y recursos humanos”. Detalla la investigación.

Tercer problema. En el caso de los seguros regionales (SUSAT y SUSA), si bien tienen una cobertura de personas entre los 5 y 60 años, no cubiertas por el SUMI y el SSPAM, “no existe mucha innovación en los seguros regionales, pues se utilizan los procesos y procedimientos administrativos del SUMI”.

También se presentan otros dos problemas, como la extensión de coberturas a las cajas de salud (sólo el SSPAM lo permite) o que haya una diferenciación de las prestaciones relacionadas con enfermedad profesional y accidentes de trabajo.

Se observa, además, que el actual sistema de salud da lugar a una distribución “inequitativa e injusta” de los servicios de salud, pues “concentra a las personas de ingresos medio y/o alto y de bajo riesgo en la seguridad social a corto plazo (cajas) y excluye a las personas de ingresos bajos y alto riesgo (la mayoría en Bolivia) en otro grupo que debe optar por las limitadas prestaciones gratuitas de los seguros públicos”.

Propuestas de reforma para el Seguro Universal de Salud

Una vez analizados los problemas que atraviesa el sistema de salud, la investigación concluye en una serie de propuestas para lograr una reforma que permita aplicar el Seguro Universal de Salud, en el marco de lo que establece la Constitución Política del Estado en materia de salud: “todas las personas tienen derecho a la salud” y “el Sistema único de salud será universal, gratuito, equitativo, intercultural, inter-cultural, participativo, con calidad, calidez y control social”. La propuesta contempla cinco puntos:

1) La recuperación del rol de rectoría del sistema de salud de parte del ministerio del área

2) Reforma del régimen a corto plazo (cajas de salud)

Se trata de factores que no pueden estar ajenos en el planteamiento de una reforma: la atención en salud es una responsabilidad del Estado; el Estado debe garantizar el derecho al seguro de salud; se debe propender a la Universalidad; se debe mantener los principios de solidaridad y equidad; debe ser viable social, técnica, administrativa y financieramente. 

Para llevar a cabo esta reforma se requiere de una organización y estrategias para la prestación de los seguros, entre ellos: crear la Autoridad Financiera de los Seguros de Salud; implementar las Mutualidades de riesgo profesional; fortalecer los recursos humanos, financieros y equipamiento en salud, crear el fondo solidario para enfermedades catastróficas; establecer el régimen no contributivo; utilizar los recursos económicos – financieros adecuadamente a la realidad nacional; eliminar el tiempo horario en la contratación de profesionales en salud y establecer el rol de la medicina privada y su cooperación al Seguro Universal de Salud.

De esta manera el Ministerio de Salud se convierte en el órgano rector de la salud en todo el país y las cajas de salud son las instituciones operativas que brindan atención integral. En materia de riesgos profesionales, el Ministerio de Trabajo es el órgano rector, las mutuales son las instituciones encargadas de brindar atención integral en salud ocupacional y seguridad en el trabajo. El financiamiento debe establecerse a través de un estudio, pero debe tener un régimen de reparto simple: seguros financiados por los aportes patronal y laboral, y el régimen de riesgos profesionales por el empleador. Los subsidios están a cargo del Ministerio de Salud y se crea una Autoridad Nacional Financiera en Salud para la afiliación de empresas y grupos familiares, control financiero del sistema de sistema de seguros a corto plazo, entre otras funciones.

3) Propuesta de Seguro Universal de Salud

Se propone dos regímenes: el régimen a corto plazo de la seguridad social y el régimen mixto contributivo y no contributivo. El primero está conformado por las cajas de salud, que se rigen por el código de Seguridad Social.

En tanto, el régimen mixto contributivo y no contributivo se crea incorporando al Sistema Integral de Salud (SIS) a la población entre 5 y 60 años no protegida por las Cajas ni por el SIS y está conformado por los servicios de salud públicos. Es mixto porque la población sin relación de dependencia empleador/trabajador pueda realizar, bajo el principio de solidaridad, aportes o cotizaciones a este régimen financiero para brindar atención médica gratuita a toda la población objetivo,

Los recursos físicos, de equipamiento y humanos serán con los que cuentan los municipios y los servicios departamentales de salud bajo la rectoría del Ministerio de Salud.

4) Financiamiento

AL ser el Ministerio de Salud el órgano rector, la fuente de financiamiento del Seguro Universal de Salud debe considerar fondos que estén bajo el control central. “La evidencia de otros países muestra claramente que mientras el nivel central no tenga una cuota de participación importante en el financiamiento de un seguro de salud, su capacidad rectora estará disminuida”, se lee en la investigación.

Esta investigación fue publicada en el libro “Análisis institucional y financiero de la política de seguridad social en la prestación de servicios de salud”, que fue elaborado en el marco del proyecto “Sumando voces, multiplicando acciones: las Organizaciones de la Sociedad Civil como actoras del desarrollo y políticas sostenibles”, que ejecuta la Unión Nacional de Instituciones para el Trabajo de Acción Social (UNITAS).